Pas foto ukuran 3x4 cm
Isikan dengan tanda "-" atau "0" apabila tidak ada/tidak tahu
Isikan dengan tanda "-" atau "0" apabila tidak ada/tidak tahu
Format : YYYY-MM-DD, contoh : 2004-12-31
Ketik dan tekan enter untuk jawaban diluar pilihan
*) Data ini wajib diisi. Isi dengan informasi wali apabila ada atau salah satu informasi orang tua

Silahkan pilih kelompok peminatan yang akan diikuti.

Data Ayah

Format : YYYY-MM-DD, contoh : 2004-12-31
Kosongkan apabila masih hidup

Data Ibu

Format : YYYY-MM-DD, contoh : 2004-12-31
Kosongkan apabila masih hidup
Ketik dan tekan enter untuk jawaban diluar pilihan
Ketik dan tekan enter untuk jawaban diluar pilihan
Isikan dengan tanda "-" atau "0" apabila tidak ada/tidak tahu
Kosongkan apabila tidak ada/tidak tahu.
Isikan dengan tanda "-" atau "0" apabila tidak ada/tidak tahu
Jenjang Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus
No. Mata Pelajaran Nilai Raport SMP Nilai UNBK
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2 Smt 1 Smt 2
1 Matematika
2 IPA
3 IPS
4 Bahasa Indonesia
5 Bahasa Inggris
No. Kegiatan Jenis Kegiatan
1 Olahraga yang disenangi
2 Kesenian yang disenangi
3 Ekstra yang diikuti
Prestasi Tingkat Prestasi

Pelajaran apa yang anda senangi? Diurut dari yang paling disenangi

Nama Mapel Alasan
Alasan

Pelajaran apa yang kurang / tidak anda senangi? Diurut dari yang paling tidak disenangi

Nama Mapel Alasan
Alasan

Jika anda pernah Tidak Naik Kelas yaitu pada?

Di Kelas Tahun

Jika anda pernah Tidak Lulus yaitu pada?

Di Tahun

1. Sejak kapan anda merencanakan masuk SMA N 1 Kuta?


2. Rencana  setelah diterima di SMA?


3. Mengapa  Anda   memilih  SMA Negeri  1  Kuta?


4. Setelah diterima di SMA N 1 Kuta, kelompok Peminatan apa yang anda inginkan?


5. Apa alasan anda memilih kelompok peminatan tersebut?


6. Siapakah yang biasa membantu anda bila sedang mengalami kesulitan / masalah?

Ketik dan tekan enter untuk jawaban diluar pilihan

7. Cita – cita dalam pendidikan

a. PTN yang diinginkan?
b. Fakultas?
c. Cita cita dalam pekerjaan?
d. Cita – cita kehidupan yang akan datang?
e. Bagaimana pendapat orang tua tentang kelompok peminatan yang anda pilih?
f. Apa saran orang tua?
g. Apa yang menjadi hambatan untuk mencapai cita – cita tersebut?


Konfirmasi

Pastikan anda telah mengisi formulir dengan benar.